Die Zahnbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Mai 23, 2019

0

Die Zahnbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Zahnvorsorge

Für Erwachsene bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen zwei zahnärztliche Kontrolluntersuchungen im Jahr sowie eine Zahnsteinentfernung. Bei der Zahnsteinentfernung werden insbesondere die nicht durch Spülung oder Zähneputzen entfernbaren Ablagerungen (Konkremente) von den Zähnen entfernt.  Ergänzend  übernehmen die Krankenkassen alle zwei Jahre die Kosten einer Früherkennung von Parodontitis.

Bei Kindern zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr übernimmt die gesetzlichen Krankenversicherung zahnärztliche Kontrolluntersuchungen  sowie eine kariesprophylaktische Fissurenversiegelung (Auffüllung von Zahnfurchen) der beiden bleibenden Backenzähne vor den Weisheitszähnen. Zwischen dem dritten und sechsten Lebensjahr übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen drei zahnärztliche Früherkennungsuntersuchungen.

Einige  Krankenkassen beteiligten sich darüber hinaus mit Zuschüssen an der kostenpflichtigen PZR (Professionellen Zahnreinigung).

Zahnfüllungen

Die gesetzlichen Krankenkassen erstatten im Frontzahnbereich sogenannte Komposit-Füllungen aus zahnfarbenem Kunststoff und im Seitenzahnbereich Amalgamfüllungen. Wer eine Amalgam-Allergie nachweisen kann, erhält auch im Seitenzahnbereich eine kostenlose Kunststofffüllung.

Wenn sich Patienten für eine kostenpflichtige Füllung entscheiden, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen  die Kosten der gesetzlichen Alternative, der Patient muss also lediglich die Differenz zwischen zuzahlungsfreier Regelversorgung und der Wahlleistung zahlen. Die Besimmung der Regelversorgung geschieht in regelmäßigen Abständen durch den GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung). 

Bei Mängeln an den Füllungen besteht eine zweijährige Gewährleistungsfrist der Krankenkasse. Der Zahnarzt muss den Fehler kostenlos nachbessern oder eine komplett neue Füllung einsetzen.

 

Wurzelbehandlungen

Zum Leistungsumfang der Krankenkasse gehörem sowohl die Wurzelbehandlung als auch die Entfernung von Wurzelspitzen (Resektion) im Front- und Seitenzahnbereich. Dies setzt voraus, dass der betroffene Zahn als erhaltungswürdig eingestuft wird. Das Reinigen, Befüllen und Verschließen der Wurzelkanäle sind erstattungsfähige Leistungen einer Wurzelkanalbehandlung. Zu beachten ist aber, dass die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung voraussetzt, dass  eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann, eine Freiendsituation vermieden wird und funktionstüchtiger Zahnersatz erhalten bleiben kann. In allen anderen Fällen sieht die gesetzliche Krankenkasse anstelle der Wurzelbehandlung das Entfernen des Zahns vor.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung ist, dass der Wurzelkanal vor der eigentlichen Behandlung exakt vermessen wird. Die Standardmethode, die von den Kassen bezahlt wird, ist die Bestimmung der Länge anhand von Röntgenaufnahmen.

 

Behandlung von Parodontitis

Bei der Parodontitis, umgangssprachlich auch Parodontose genannt, handelt es sich um eine Entzündung des Zahnhalteapparates. Der Zahnhalteapparat verankert den  den Zahn im Kieferknochen. Dazu gehören  Zahnfleisch, Wurzelhaut, Zahnzement und Haltefasern im Zahnfach. Eine entsprechende Erkrankung verläuft gewöhnlicherweise ohne Schmerzen. Allerdings kann ein Zahnverlust die Folge sein. 

Zudem ist der Parodontale Screening Index (PSI) als Früherkennungs-Untersuchung alle 2 Jahre Kassenleistung. Beim PSI wird mit einer Spezialsonde die Tiefe der Zahnfleischtaschen gemessen.

Die Krankenkassen übernehmen die Kosten, wenn eine behandlungsbedürftige Parodontitis vorliegt. Dies ist der Fall, wenn eine Taschentiefe von mehr als 3,5mm besteht.  Ergänzend setzt eine Kostenübernahme ist durch die Krankenversicherung eine Vorbehandlung und einen schriftlicher Antrag an die Krankenkasse voraus. Hierzu erstellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan, den der Patient zur Prüfung und Genehmigung bei seiner Krankenversicherung einreicht. Im Rahmen der Vorbehandlung übernehmen Krankenkassen die Kosten der Entfernung von Zahnstein und anderen Reizfaktoren, sofern diese Leistung im laufenden Kalenderjahr nicht schon einmal vom Zahnarzt erbracht wurde. Die Anleitung zur richtigen Mundpflege, die ebenfalls zur verpflichtenden Vorbehandlung gehört, sind vom Patienten zu tragen.

 

Behandlung von Zahnfehlstellungen (Kieferorthopädie)

Bei Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres prüft der Kieferorthopäde anhand von fünf kieferorthopädischen Indikationsgruppen, kurz KIG, die Schwere der Zahnfehlstellung. Ab KIG 3 tragen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Behandlung. Zum konkreten Leistungsumfang gehört je nach Bedarfsfall entweder eine herausnehmbare Spange aus Kunststoff mit Metallbügeln oder eine feste Spange mit Edelstahl-Brackets.

Die Krankenkasse übernimmt auch die Kosten für die sogenannte Retentionsphase. Während dieser Stabilisierungsphase wird das erreichte Ergebnis für die Zukunft gesichert. Bei Erwachsenen wird eine kieferorthopädischen Behandlung nur bei schweren Kieferfehlstellungen übernommen, die zusätzlich auch kieferchirurgisch behandelt werden müssen.

Bei Kindern müssen die Eltern zunächst 20% der Kosten der gesetzlichen Behandlung selbst bezahlen, bekommen diese aber bei erfolgreichem Abschluss der Behandlung ebenfalls erstattet. Sind zwei oder mehrere Kinder gleichzeitig in kieferorthopädischer Behandlung, müssen die Eltern lediglich mit 10% in Vorleistung treten.

Zahnersatz

Die gesetzlichen Krankenkassen beteiligen  sich an der Zahnersatzbehandlung mit dem befundbezogenen  Festzuschuss. Dies unabhängig davon, ob es sich um Zahnkronen, Brücken oder Prothesen handelt.

Wie der Name schon Nahe legt, ist der Ausgangspunkt für den Zuschuss das Untersuchungsergebnis (Befund). Für jeden Befund ist eine Regelversorgung  durch den GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung) als medizinisch notwendig definiert. Von den Kosten der Standardtherapie trägt die Krankenkasse immer 50 % als Festzuschuss. Den Rest der Kosten übernimmt der Patient. 

Darüber hinaus erhalten Versicherte, die mit dem Eigenanteil wegen ihres geringen Einkommens unzumutbar belastet wären, den doppelten Festzuschuss. Damit werden die Kosten für Zahnersatz innerhalb der Regelversorgung zu 100 Prozent erstattet. Auch bei zeitweisem Überschreiten der Einkommensgrenzen ist ein erhöhter Festzuschuss im Rahmen der so genannten „Gleitenden Härtefall-Regelung“ möglich.

Mitgeteilt von: Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht in Gießen, Björn Weil