Krankengeldanspruch & Nahtlosigkeit

Medizinrecht – Krankenversicherung

Hessisches Landessozialgericht:  Krankenkassen müssen ausnahmsweise auch bei einer verspäteten Krankmeldung Kranken­geld bezahlen.

Wird ein Versicherter aus organisatorischen Gründen in einer Arztpraxis auf einen späte­ren Termin verwiesen und kann dadurch keine lückenlose Arbeitsunfähigkeit nachweisen, so darf die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes nicht verweigern, wie das hessische Landessozialgericht jetzt in Darmstadt mitteilte (Az. L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20).

Im ersten Fall war eine Versicherte aus dem Kreis Darmstadt-Dieburg 2018 arbeitsunfähig geworden und hat Krankengeld erhalten. Das Ende der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit sei auf einen Freitag gefall­en. Am folgenden Montag habe die Versicherte mit der Arztpraxis telefoniert, um einen Termin für den­selben Tag zu erhalten.

Der Arzt war aber in Urlaub und ein Termin bei seiner Vertretung erst am darauf folgenden Mittwoch möglich. In einem ähnlichen Verfahren wurde eine Frau aus dem Odenwaldkreis von ihrem Hausarzt aus organisatori­schen Gründen auf einen späteren Termin verwiesen. Die beiden Urteile sind rechtskräftig. Die Revision wurde jeweils nicht zugelassen.

Die jeweiligen Krankenkassen lehnten in den verhandelten Fällen eine weitere Krankengeldzahlung ab, weil die Arbeitsunfähigkeit der Krankenversicherten nicht lückenlos festgestellt worden sei. Ein Versicherter muss laut Sozialge­setzbuch spätestens am nächsten Werktag nach dem Ende der zuletzt festgestellten Arbeitsunfähigkeit eine Fortsetzung dieser ärztlich bescheinigen lassen, um weiterhin Krankengeld zu erhalten.

Das Landessozialgericht gab aber den beiden Versicherten recht und verurteilte die Krankenkassen zur Zahlung des Krankengeldes. Eine Arbeitsunfähigkeit müsse zwar lückenlos nachgewiesen werden. Wenn der Versicherte allerdings alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan habe, die ärztliche Bescheinigung zu erhalten, müsse die Krankenkasse trotz einer Nachweislücke Krankengeld zahlen.

Ein solcher Ausnahmefall liege vor, wenn der rechtzeitig vereinbarte Termin von der Arztpraxis verscho­ben worden sei oder die Arztpraxis dem Versicherten nur einen späteren Termin anbiete. Laut Gericht sei dem Versicherten nicht zuzumuten, einen anderen Arzt oder gar den ärztlichen Notdienst aufzusuchen. Ein „Arzt-Hopping“ sei gesetzlich nicht erwünscht.

Mitgeteilt von: Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht in Gießen und Wetzlar,.  Björn Weil

Aus den Urteilsgründen: 

Für den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld ist erforderlich, dass am 19. März 2018 Versicherungsschutz – mit Blick auf § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V – fortbestand. Dies erforderte nach § 46 S. 2 SGB V in der bis 10. Mai 2019 geltenden Fassung (§ 46 SGB V a.F.), dass die Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende, d.h. vorliegend am Montag, den 19. März 2018 ärztlich festgestellt wurde. Im Falle der Klägerin erfolgte jedoch keine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsfeststellung spätestens am 19. März 2018, sondern erst am 21. März 2018. Das Fehlen einer lückenlosen, für die weitere Krankengeldgewährung nötigen Arbeitsunfähigkeitsfeststellung unterbrach damit wegen der nicht eingreifenden Wirkung des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V an sich mangels aufrechterhaltener Pflichtmitgliedschaft der Klägerin mit Wirkung für die Zukunft den Krankenversicherungsschutz mit Krankengeldanspruch über den 18. März 2018 hinaus. Denn rechtlich hat grundsätzlich der Versicherte im Sinne einer Obliegenheit dafür Sorge zu tragen, dass eine rechtzeitige ärztliche Arbeitsunfähigkeitsfeststellung erfolgt (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017, B 3 KR 22/15 R). Hierauf weist das Sozialgericht auch zu Recht hin.

Von diesen grundsätzlichen Erfordernissen hat das Bundessozialgericht enge Ausnahmen anerkannt (vgl. etwa BSG, Urteil vom 16. Dezember 2014, B 1 KR 37/14 R; Urteil vom 11. Mai 2017, B 3 KR 22/15 R; zuletzt – zur Meldung nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V – Urteil vom 8. August 2019, B 3 KR 6/18 R) und unter Fortentwicklung und Teilaufgabe früherer Rechtsprechung entschieden, dass eine Lücke in den ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellungen nicht nur bei medizinischen Fehlbeurteilungen (BSG Urteil vom 16. Dezember 2014, B 1 KR 37/14 R), sondern auch bei nichtmedizinischen Fehlern eines Vertragsarztes im Zusammenhang mit der Arbeitsunfähigkeitsfeststellung für den Versicherten unschädlich ist, wenn sie der betroffenen Krankenkasse zuzurechnen ist (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017, B 3 KR 22/15 R). Nach dieser Rechtsprechung steht dem Krankengeldanspruch eine erst verspätet erfolgte ärztliche Arbeitsunfähigkeitsfeststellung nicht entgegen, wenn

1. der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um a. die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen, und b. dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krankengeld-Anspruch erfolgt ist, 2. er an der Wahrung der Krankengeld-Ansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (z.B. eine irrtümlich nicht erstellte AU-Bescheinigung), und 3. er – zusätzlich – seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, ist der Versicherte so zu behandeln, als hätte er von dem aufgesuchten Arzt rechtzeitig die ärztliche Feststellung der AU erhalten.

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. März 2020 (B 3 KR 9/19 R) diese Rechtsprechung dahingehend fortentwickelt, dass es einem „rechtzeitig“ erfolgten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt gleichsteht, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat und rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw. -erhaltenden zeitlichen Grenzen versucht hat, eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erhalten, und es zum persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt aus dem Vertragsarzt und der Krankenkassen zurechenbaren Gründen erst verspätet, aber nach Wegfall dieser Gründe gekommen ist (BSG, Urteil vom 26. März 2020, B 3 KR 9/19 R, Rn.22, juris). Nach Auffassung des Bundessozialgerichts ist dies insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen die Gründe für das nicht rechtzeitige Zustandekommen einer ärztlichen (Folge-) Arbeitsunfähigkeitsfeststellung in der Sphäre des Vertragsarztes und nicht in derjenigen des Versicherten liegen (BSG, a.a.O., Rn. 23, juris). Das BSG verweist hierzu beispielhaft auf den dem Urteil vom 26. März 2020 zugrundeliegenden Fall, in dem ein Vertragsarzt bzw. das von ihm angeleitete Praxispersonal einen rechtzeitig vereinbarten Termin in der Vorstellung verschoben hatte, dass ein späterer Termin für den Versicherten leistungsrechtlich unschädlich sei. Das Bundessozialgericht begründet die Gleichstellung eines – der Sphäre einer Krankenkasse zurechenbaren – unterbliebenen Arztkontaktes mit einem tatsächlichen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt damit, dass die Obliegenheiten des Versicherten auf das in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare beschränkt seien und führt hierzu unter Bezugnahme auf das verfassungsrechtliche Übermaßverbot und den Rechtsgedanken von Treu und Glauben wörtlich aus (BSG a.a.O., Rn.24-26, juris):

„Ein „Arzt-Hopping“, das ohnehin grundsätzlich unerwünscht ist (vgl. § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V), statt des nachvollziehbaren Wunsches, von dem mit der AU schon vertrauten (hier: Fach-) Arzt weiterbetreut zu werden, kann von ihm grundsätzlich nicht verlangt werden. Für Versicherte fallen zudem ihr soziales Schutzbedürfnis in der GKV zu ihrer finanziellen Absicherung im Krankheitsfall (siehe auch § 2 Abs. 2 und § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, § 21 Abs. 1 Nr. 2g SGB I) und die Verhältnismäßigkeit von leistungsrechtlichen Folgen bei tatsächlichen Fristversäumnissen ins Gewicht (verfassungsrechtliches Übermaßverbot). Diese Erwägungen waren für den Senat schon wesentlich für die Erweiterung der Unschädlichkeit von Arztfehlern im nicht-medizinischen Bereich (BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr. 8, Rn.25 ff). Generalpräventive Erwägungen der Missbrauchsabwehr haben dagegen, vor allem in zweifelsfreien Folge-AU-Fällen, kein solch großes Gewicht, dass sie diese Schutzaspekte überlagern und verdrängen könnten. Für die vorstehende Auslegung des § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V a.F. und Weiterentwicklung der Rechtsprechung des Senats spricht darüber hinaus, dass sich Versicherungsträger in ihrem Verwaltungshandeln auch am Rechtsgedanken von Treu und Glauben (vgl. § 242 BGB) auszurichten haben, welcher auch im Bereich des Sozialversicherungsrechts Anwendung findet (ständige Rechtsprechung, aus jüngerer Zeit z.B. BSG Urteil vom 1.7.2010, B 13 R 67/09 R , SozR 4-2400 § 24 Nr. 5 Rn.29 ff. mit umfangreichen Rechtsprechungsnachweisen; ( ). Versicherungsträger aller Zweige dürfen sich daher z.B. nicht auf die Versäumung einer dem geltend gemachten Leistungsanspruch entgegenstehenden Ausschlussfrist berufen, wenn sie die Wahrung der Frist durch eigenes Fehlverhalten treuwidrig verhindert haben (vgl. bereits BSG Urteil vom 17.11.1970, 1 RA 233/68BSGE 32, 60, 62 = SozR Nr. 15 zu § 1286 a.F. RVO; ( )). Das folgt vor allem auch aus dem Rechtsgedanken des § 162 Abs. 1 BGB. Diese Regelung bestimmt sinngemäß, dass dann, wenn der Eintritt der Bedingung von der Partei, zu deren Nachteil der Eintritt gereichen würde, wider Treu und Glauben verhindert wird, diese Bedingung (gleichwohl) als eingetreten gilt. § 162 Abs. 1 BGB liegt damit der allgemeine Rechtsgedanke zugrunde, dass niemand – auch kein Träger öffentlicher Verwaltung – aus seinem eigenen treuwidrigen Verhalten, das er (oder ein seiner Sphäre zuzurechnender Dritter) einer ihm rechtlich verbundenen Person gegenüber gezeigt hat, einen Vorteil ziehen darf (vgl. nur Bork in Staudinger, BGB, § 162 Rn.2, 4, 15, Stand 2015; ferner z.B. BVerwG Urteil vom 28.10.1983, 8 C 39/82BVerwGE 68, 156, 159, Buchholz 448.0 § 13a WehrPflG Nr. 15). Dem Rechtsgedanken der Regelung kommt auch im Bereich der Leistungsverwaltung des Sozialrechts Bedeutung zu, insbesondere im Zusammenhang mit der Versäumung von (Ausschluss-) Fristen, die von einem Leistungsberechtigten einzuhalten sind (vgl. bereits BSGE 32, 60, 62 = SozR Nr. 15 zu § 1286 a.F. RVO; ferner BGH NVwZ 1985, 938, 939 = LM Nr. 36 zu § 190a BEG 1956, juris Rn14). Über den der Bestimmung zugrundeliegenden Rechtsgedanken wird dann fingiert, dass die Einhaltung der Ausschlussfrist durch den Begünstigten gewahrt ist (so BGH, ebenda, unter Hinweis auf BVerwG Urteil vom 15.7.1959, V C 80.57 – BVerwGE 9, 89, 92 und BVerwG Urteil vom 24.6.1966 – VI C 72.63 – DVBl. 1966, 857, auf BSGE 32, 60, 62 = SozR Nr. 15 zu § 1286 a.F. RVO und BSG Urteil vom 17.5.1973 – 12 RJ 354/72 – SozR Nr. 9 zu § 1252 RVO = DVBl. 1973, 793 sowie auf BFH Urteil vom 22.4.1966 – VI 264/65 – BFHE 86, 148, 151).“

Der Senat schließt sich dieser Fortentwicklung der Rechtsprechung des BSG aus eigener Überzeugung an. In diesem Sinne dürfen auch Krankenkassen gegenüber dem Krankengeldanspruch ihrer Versicherten nicht einwenden, der dafür erforderliche Arzt-Patienten-Kontakt sei nicht rechtzeitig zustande gekommen, wenn dies auf Gründen beruht, die in der Sphäre des Vertragsarztes (und nicht des Versicherten) liegen und die auch den Krankenkassen zuzurechnen sind.

Unter Berücksichtigung dieser rechtlichen Ausführungen hat die Klägerin einen Anspruch auf Krankengeld vom 19. März 2018 bis zum 13. August 2018.

Aufgrund der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 6. März 2018 war die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin bis zum Sonntag, 18. März 2018 festgestellt. Entsprechend der gesetzlichen Regelung des § 46 S. 2 SGB V a.F. blieb die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin über den 18. März 2018 hinaus grundsätzlich nur bestehen, wenn eine erneute Feststellung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund eines Arzt-Patienten Kontakts spätestens am nächsten Werktag, d.h. am Montag, den 19. März 2018 erfolgt wäre. Dieser Arzt-Patienten-Kontakt am 19. März 2018 zwischen der Klägerin und ihrem Hausarzt Dr. D. bzw. einem anderen Arzt kam jedoch vorliegend nicht zustande.

Zur Überzeugung des Senats hat die Klägerin aber rechtzeitig am Montag, den 19. März 2018 bereits morgens telefonisch versucht, einen Termin zur Fortschreibung der Arbeitsunfähigkeit für den 19. März 2018 zu vereinbaren. Nach den glaubhaften Angaben der Klägerin, die in Übereinstimmung mit den Attesten von Dr. D. vom 10. Juli 2018 und 12. Juli 2019 stehen, hat sie sogar persönlich mit dem Arzt gesprochen und bekam in diesem Telefonat die Auskunft, dass sie nicht bereits am Tag des Telefonanrufs, sondern erst am 21. März 2018 für einen Termin in die Praxis kommen könne.

Der Klägerin kann nicht entgegengehalten werden, dass sie sich erst am Montag, den 19. März 2018, d.h. am letzten Tag der anspruchserhaltenden Frist um einen Arzttermin zur Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit bemüht habe und damit gerade nicht „rechtzeitig“ tätig geworden sei. Nach Auffassung des Senats darf sich ein Versicherter auch am letzten Tag des anspruchserhaltenden Zeitraums an die Praxis des behandelnden Arztes wenden, um einen Arzttermin für den gleichen Tag zu vereinbaren (so auch: Knispel, jurisPR-SozR 17/2020 Anm. 3). Einem Versicherter ist es selbstverständlich gestattet, seine weitere Genesung über ein Wochenende abzuwarten und erst montags zu entscheiden, ob er sich arbeitsfähig fühlt oder zur Feststellung weiterer Arbeitsunfähigkeit einen Arzt aufsucht. Eine Verpflichtung, „auf Vorrat“ einen Arzttermin im anspruchserhaltenden Zeitraum zu vereinbaren, besteht nicht. Gerade auch vor dem Hintergrund, dass die Klägerin nach ihren glaubhaften Angaben bereits morgens früh in der Praxis angerufen hat, ist sie „rechtzeitig“ tätig geworden. Ein persönliches Vorsprechen in der Praxis zur Terminvereinbarung ist unter diesen Umständen nicht erforderlich und der Klägerin aufgrund der damals bestehenden Krankheitssymptome auch nicht zumutbar. Die Klägerin hat auch nicht „auf den letzten Drücker“ abends kurz vor Sprechstundenende in der Praxis ihres Hausarztes angerufen (vgl. Knispel, a.a.O.). Der Klägerin war es zudem nicht zumutbar, andere Ärzte oder gar den ärztlichen Notdienst anzurufen oder aufzusuchen, um dort einen Termin zur Fortschreibung der Arbeitsunfähigkeit am 19. März 2018 zu erhalten. Ein „Arzt-Hopping“ ist unerwünscht (§ 76 Abs. 3 S. 1 SGB V) und kann vor der Klägerin nicht verlangt werden (vgl. BSG, Urteil vom 26. März 2020 – B 3 KR 9/19 R, Rn.24, juris).

Mitgeteilt von: Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht in Gießen und Wetzlar,.  Björn Weil