Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

Nov 21, 2017

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Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

 Medizinrecht – Krankenversicherungsrecht

Das Bundessozialgericht (BSG)  hat entschieden, dass eine Versicherte bei nicht rechtzeitiger Entscheidung der Krankenkasse über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, diese Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen kann. Der Versicherte muss dabei die Leistungen nicht zunächst auf eigene Kosten beschaffen.

Eine Rücknahme der wegen Fristversäumnis der Krankenkasse ergangenen fingierten Genehmigung komme nur in Betracht, wenn die Voraussetzungen der fingierten Genehmigung komme nur in Betracht, wenn die Voraussetzungen des § 13a ABs.3 SGB V nicht vorlägen.

Die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen. Zu Unrecht, wie das BSG entschieden hat.

Nach Auffassung des BSG wollte der Gesetzgeber mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern. Er schütze damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er wolle mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (könnten), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt habe.

BSG B 1 KR 15/17 R

Link zur Pressemitteilung: http://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Publikationen/Pressemitteilungen/2017/Pressemitteilung_2017_55.html

Vorinstanzen
SG Saarbrücken – S 23 KR 1194/14 KR
LSG Saarbrücken – L 2 KR 24/15 KR

 

Kurzer Hintergrund

Seitdem dem 01.05.2013  gilt gemäß Absatz 3a in § 13, dass Krankenkassen  die Anträge auf Gesundheitsleistungen ihrer Mitglieder innerhalb von drei Wochen bearbeiten und entscheiden müssen.  Ist ein Gutachten des MDK für die Entscheidung über die Erforderlichkeit der beantragten Maßnahme erforderlich, so hat die Krankenkasse fünf Wochen, bei zahnärztlichen Leistungen sechs Wochen Zeit. Die Krankenkasse muss den Patienten über die Einschaltung des Gutachters informieren.

Wenn Krankenkassen die genannten Fristen nicht einhalten können, müssen sie den Versicherten dies rechtzeitig schriftlich mittteilen und begründen.

Meldet sich Krankenversicherungen innerhalb der vorgeschriebenen Frist  nicht, gilt die Leistung nach deren Ablauf als genehmigt. Allerdings muss es sich bei den Leistungen um solche handeln, die im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten sind

Mitgeteilt von: Rechtsanwalt Björn Weil, Fachanwalt für Medizinrecht in Gießen