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Fiktiv genehmigte Krankenbehandlung – private Selbstbeschaffung im Ausland

Mrz 4, 2019

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Fiktiv genehmigte Krankenbehandlung – private Selbstbeschaffung im Ausland

Medizinrecht/Krankenversicherungsrecht

Ein Mann, der aufgrund seiner massiven Gewichtsabnahme eine Hautstraffung an Brust und Bauch vornehmen ließ, kann die Kosten dafür von seiner Krankenkasse zurückfordern. Dass er den Eingriff trotz verweigerter Genehmigung selbst in der Türkei vornehmen ließ, schadet seinem Anspruch nicht (BSG Urt. v. 11.09.2018, Az. B 1 KR 1/18 R).

Der Mann hatte die Krankenkasse verklagt, weil diese ihm nicht die Kosten für seine Hautstraffung hatte ersetzen wollen, die er auf eigene Kosten in der Türkei vorgenommen hatte. Sowohl das Sozialgericht Gießen als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage allerdings zurück. Eine Behandlung im Ausland sei von der Krankenkasse nicht zu erstatten, so dass auch kein Kostenerstattungsanspruch in Betracht käme.

Dem trat nun das BSG in seiner Entscheidung entgegen und gab der Revision des Versicherten gegen das Berufungsurteil statt. Zunächst einmal stellten die Kasseler Richter fest, dass der Mann einen Anspruch auf Kostenerstattung für die Operation gehabt habe. Dafür war es gleich, ob die Krankenkasse bei ordnungsgemäßer Bescheidung wirklich dazu verpflichtet gewesen wäre. Da sie nicht in der vorgeschriebenen Zeit entschieden habe,  war von einer fiktiven Genehmigung auszugehen. Die Verweigerung der  Leistung war nach Auffassung des 1. Senats daher rechtswidrig.

Dass der Mann den Eingriff nicht in Deutschland, sondern in der Türkei durchführen ließ war nach Auffassung des BSG unerheblich. Bei rechtswidriger Ablehnung der Übernahme der Behandlungskosten ist der Versicherte an keinen bestimmten Ort gebunden. Zudem gibt es in den Augen der Richter keinen Grund für deutsche Krankenkassen, ausländischen Ärzten zu misstrauen. Diese unterlägen ebenfalls Sorgfalts- und ggf. Schadensersatzpflichten und böten ausreichend Gewähr „für eine ordnungsgemäße Leistungserfüllung“.

Vom Betreiber des Blogs wird darauf hingewiesen, dass sich aus der weiteren Rechtsprechung ergibt, dass dies nur dann gilt, wenn die Leistung medizinisch indiziert ist und der Antragsteller bereits bei Stellung des Antrags Unterlagen mitliefert, aus denen sich die medizinische Notwendigkeit der beantragten Maßnahme ergibt (so etwa: LSG Berlin-Brandenburg L 1 KR 416/16 – 29.11.2018 – Revision anhängig unter BSG, Az: B 1 KR 1/19 R).

MItgeteilt von: Rechtsanwalt Björn Weil, Gießen; Fachanwalt für Medizinrecht